Oleh: Musa Amzhar Simbolon
PENETAPAN
No……
“DEMI KEADILAN BERASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA”
Kami Hakim Ketua Majelis Pengadilan Agama ……………., membaca surat
permohonan Termohon tertanggal ………….,2012 No. ……., dalam perkara antara :
Fuad Husein bin Permana, sebagai PEMOHON
Lawan
Rahayu Ningsih binti Syafrizal, sebagai TERMOHON
Telah membaca penetapan Ketua Pengadilan Agama ………… tertanggal
………………., 2012 Perkara No. ………, tentang penetapan hari sidang;
Menimbang, bahwa pada hari sidang yang telah ditentukan para pihak
hadir ( kuasanya atau para pihak);
Menimbang, bahwa dalam usaha mendamaikan para pihak sebagaimana
yang dimaksud dalam pasal 130 HIR/154 RBg dan PerMA No. 1 Tahun 2008 tentang Prosedur
Mediasi di Pengadilan, Hakim Ketua menerangkan, bahwa para pihak dapat memilih Mediator
yang terdaftar di Pengadilan Agama ……………………
Menimbang bahwa ternyata para pihak sepakat untuk memilih sendiri Mediator
yaitu …………………… atau menyerahkan kepada Hakim Ketua untuk menunjuk Mediator dari
kalangan Hakim Pengadilan Agama ……………………,
(coret yang tidak sesuai)
Menimbang, bahwa oleh karena itu perlu ditunjuk nama Mediator sebagaimana
tersebut dalam amar penetapan ini;
Memperhatikan pasal 11 ayat (1) atau ayat (5) PerMA RI No 1 Tahun
2008
MENETAPKAN
Menunjuk (Nama Mediator)
………… ( pekerjaan/jabatan) ……………. Sebagai Mediator dalam perkara No. …………………,
Menetapakan proses mediasi paling lama 40 (empat puluh) hari kerja
terhitung sejak tanggal penetapan ini.
Memerintahkan kepada Mediator untuk melaporkan hasil mediasi kepada
Majelis Hakim.
Demikian ditetapkan di ………………………….., tanggal ………………….., 20 .… .
Hakim Ketua,
(………………………)
Nip. ………………..
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
KESEPAKATAN MEMILIH MEDIATOR
Sesuai dengan bunyi ketentuan pasal 8 ayat (I) dan pasal II ayat
(I) tahun dan ayat (2) peraturah mahkamah agung Republik Indonesia nomor 1
tahun 2008’ kami, para pihak dalam perkara perdata nomor……………….,yaitu:
1.
Nama alamat
2.
Nama dan alamat
3.
…………………sebagai pemohon-pemohon
dan
1.
Nama dan alamat
2.
Nama dan alamat
3.
…………………sebagai termohon-termohon
Dengan ini memberitahukan kepada Ketua Majelis Hakim dalam perkara Nomor…………..bahwa
kami telah bersepakat memilih:…..(nama seorang Mediator/lebih……..) untuk menjadi
Mediator dalam perkara Nomor:………di Pengadilan………
Kami juga sepakat bahwa beban biaya Mediasi (honorarium hanya untuk
Mediator non-Hakim dan/atau biaya lain yang diperlukan dalam Mediasi)
ditanggung bersama, sebesar……….% oleh Termohon.
Tempat/tanggal dan tahun………………..
Para Pihak
Pemohon (Fuad Husein bin Permana) Termohon
(Rahayu Ningsih binti Syafrizal)
Tandatangan/stempel Tandatangan/stempel
Resume Perkara
I.
Duduk perkara/kejadian (kapan, siapa pihak lawan/Pemohon/Termohon,
dimana, mengapa, bagaimana terjadi, bentuk kerugian):
………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
II. Usulan penyelesaian
1.
………………………………………………………………………………………..
2.
………………………………………………………………………………………..
3.
………………………………………………………………………………………..
…………., …………………… . 20…..
Pihak Pemohon/Termohon atau Kuasa Hukum
(…………………………..)
Hal : Laporan Proses Mediasi Gagal
Kepada:
Yth. Majelis Hakim yang memeriksa Perkara
No. ………………………………..
Di
Pengadilan Agama ………………………………
Dengan hormat,
Bersama ini kami, selaku Mediator dalam perkara No. ……………………..
memberitahukan bahwa proses Mediasi yang kami laksanakan telah gagal mencapai
kesepakatan (pernyataan tentang kegagalan tersebut terlampir).
Demikian laporan ini kami sampaikan dan atas perhatian Majelis kami
ucapkan terima kasih.
…………………, …………….. 20 ….
Mediator
( )
PERNYATAAN
Pada hari ini, ………. tanggal ……………,20…. Saya, (nama mediator), Mediator terdaftar di Pengadilan Agama
………………., dengan ini menyatakan bahwa:
Perkara : No. ………………../20….
Antara : …………………..
Melawan
……………………………………
Telah gagal mencapai kesepakatan dalam proses Mediasi yang telah
kami tempuh dari tanggal ………, 20…. s.d. ……………….., 20 …..
Demikian pernyataan ini dibuat dan ditandatangani oleh saya, selaku
Mediator dan para pihak yang bersangkutan tersebut.
…………, ………..20 ….
Pihak Pemohon
Pihak Termohon
( )
(
)
Mediator
( )
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
KESEPAKATAN MENUNJUK AHLI DAN PEMBIAYAAN
Sesuai dengan bunyi ketentuan pasal 16 ayat (1), ayat (2) dan ayat
(3) Peraturan Mahkamah Agung Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2008, kami, para
pihak dalam Proses Mediasi yang merupakan para pihak dalam Perkara Perdata Nomor
………………, yaitu:
1.
Nama dan alamat
2.
Nama dan alamat
3.
………………… sebagai pemohon-pemohon
dan
1.
Nama dan alamat
2.
Nama dan alamat
3.
…………………. Sebagai termohon-termohon
dengan ini sepakat untuk menunjuk :
1.
Nama dan alamat
2.
Nama dan alamat
3.
………………… sebagai Ahli (sesuai bidang keahliannya) yang akan diminta
untuk memberikan penjelasan atau pertimbangan atau penilaian yang mempunyai
kekuatan mengikat atau kekuatan tidak mengikat (coret yang tidak diperlukan)
dalam proses Mediasi ini.
Adapun berkenaan biaya pemanggilan, biaya pemanggilan, honorarium
dan biaya perjalanan ahli dalam proses mediasi akan ditanggung oleh para pihak
dengan perincian sebagai berikut :
§
Biaya ditanggung bersama dengan pembagian yang seimbang; atau
§
Biaya yang ditanggung oleh pihak Pemohon (-pemohon) adalah sebesar
……% dan biaya yang ditanggung oleh pihak Termohon (-termohon) adalah sebesar ……
%.
Tempat/Tanggal dan Tahun …………………
Para
Pihak
Pemohon (nama lengkap) Termohon (nama lengkap)
Tandatangan/stempel Tandatangan/stempel
Tidak ada komentar:
Posting Komentar